epiduralna analgezija, vaginalni porod, trudnica, sprečavanje boli
''1. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''
Šibenik, 21.-24. travnja 2008. godine
Prema deklaraciji Svjetske Zdravstvene Organizacije (WHO) iz 2001. godine, svaka žena ima
pravo na bezbolan porod kao i na odbijanje bilo kakve sedacije ili analgezije ako to želi. U većin i
europskih zemalja za razliku od Hrvatske prevladava primjena epiduralne analgezije (epiduralna
analgezija, EA).To je najučinkovitija metoda regionalne analgezije te predstavlja najbolji izbor u
opstetriciji 21. stoljeća. Početkom veljače 2007. godine u KB »Sestre Milosrdnice», na Klinici za
ginekologiju i porodništvo u Zagrebu, počela se kontinuirano primjenjivati epiduralna analgezija u
vaginalnom porođaju. Kako svaka novost ima onih koji je prihvaćaju sa oduševljenjem, tako ima i
onih koji se «grčevito» bore protiv nje. Stoga da se «razbije» tabu tema o mnogobrojnim
komplikacijama i nuspojavama koje EA nosi sa sobom, napravljena je statistika polugodišnje i
jednogodišnje primjene.
Parametri koji su praćeni:
1. Upućenost odnosno informiranost rodilja o značenju terminologije
epiduralna analgezija. (polugodišnje promatranje)
2. Uspješnost analgezije prema skali boli od 0 – 10. (polugodišnje promatranje)
3. Pojavnost hipotenzije izazvane djelovanjem anestetika. (polugodišnje promatranje)
4. Prisutnost, odnosno pojavnost motoričke blokade. (polugodišnje promatranje)
5. Postotak završenih porođaja vakuum ekstrakcijom pri kojima je
primijenjena epiduralna analgezija u odnosu na spontani porod.(polugodišnje i
jednogodišnje promatranje)
6. U kojem postotku je primjena epiduralne analgezije povećala broj poroda carskim
rezom u odnosu na 2005. i 2006. godinu kada ista nije primjenjivana.
(polugodišnje i jednogodišnje promatranje)
7. U kojem postotku je moguća nehotična aplikacija lokalnog anestetika u
spinalni prostor u odnosu na svjetsku statistiku. (polugodišnje i jednogodišnje
promatranje)
Općenito cilj epiduralne analgezije je blokirati prenošenje bolnih podražaja iz predjela vrata
maternice koji se šire iz dna zdjelice u mozak, odnosno središnji živčani sustav. Ubrizgavanjem
lijekova u epiduralni prostor prekida se komunikacija između maternice i mozga. Na taj način
blokira se put prijenosa boli te svih popratnih negativnih učinaka na organizam majke i djeteta.
Porođajna bol uzrokuje niz stresnih odgovora organizma koji se mogu lako uočiti u psihičkom,
kardiovaskularnom i respiracijskom sustavu, te pomnom analizom metaboličkom i
neuroendokrinom sustavu majke. Odgovor na stres rodilje može se odraziti i na fetus. Indikacija
postoji prvenstveno kod trudnica s bolnim i nekoordiniranim trudovima, jer se vrlo često
„isključivanjem“ središnjeg živčanog sustava, odnosno svjesnog doživljaja boli nekoordinirani
trudovi mijenjaju u koordinirane. Primjenjuje se tek kada trudovi postanu pravilni (pojavljuju se
svake 3 – 4 minute) i ušće bude dilatirano (prvorotkinje 4-5 cm, drugorotkinje 3 – 4 cm).
Analgezija počinje djelovati oko 20-tak minuta nakon davanja bolus doze anestetika, što u
konačnici rezultira postupnom smanjenju bolnosti kontrakcija. Djelotvornost se očituje u svim
fazama porođaja, a moguće je ponovljenim dozama ili kontinuiranom primjenom produžavati
efekt satima. U slučaju nužnosti dovršenja poroda carskim rezom, analgezija se jednostavno
pretvara u regionalnu anesteziju te omogućuje neometani rad opstetritičara.
procjena boli, edukacija med. tehničara, akutna bol, kronična bol
''1. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''
Šibenik, 21.-24. travnja 2008. godine
Liječenje boli unatoč napretku moderne medicine još je uvijek nezadovoljavajuće, a jedan od
glavnih razloga je podcjenjivanje boli od strane medicinskih djelatnika i stav da bolesnika koji se
liječi od neke bolesti ili podvrga va određenim zahvatima mora boljeti.
Medicinski tehničari igraju važnu ulogu u premošćivanju mogućeg liječenja boli i
u stvarnosti uobičajenog liječenja boli. Jedna od najvažnijih zapreka sa strane medicinskog
osoblja je nedovoljno znanje o liječenju boli. Podučavanje pojedinaca o liječenju boli nije dovoljno
za najbolje liječenje boli na cijelom odjelu. Med. tehničari u svim smjenama i na svakom odjelu
trebaju biti obuhvaćene edukacijom o liječenju boli te treba biti poboljšana komunikacija između
smjena o potrebama liječenja boli. Uz svakodnevno, rutinsko mjerenje tlaka, pulsa, temperature,
respiracije disanja, i procjena boli kao peti vitalni znak također se treba mjeriti.
Med. tehničari su aktivno sudjelovali u pronalaženju standardiziranih ljestvica procjene boli, od
kojih se najučestalije koristi vizualno analogna skala (VAS), dok se kod određenih bolesnika
primjenjuju i druge ciljane ljestvice za procjenu boli (npr. Prays Robertsova skala, Tarda skala,
Mc Gillov upitnik, itd.).
Sa strane bolesnika postoji više uzroka nezadovoljavajućeg liječenja boli. Bolesnici su neskloni
traženju dodatnih analgetika jer kod ponavljanih zahtjeva za dodatnom analgezijom nailaze na
nerazumijevanje od strane medicinskog osoblja te bivaju okarakterizirani kao „naporni bolesnici“.
Bolesnici se također neopravdano boje od ovisnosti kod upotrebe slabih i jakih opioida,
analgetike uzimaju neredovito, a često kombiniraju različite analgetike „na svoju ruku“ od čega
vrlo često imaju samo izraženije nuspojave bez značajnijeg smanjenja boli.
Jedan od najboljih načina rješavanja zabluda od strane bolesnika je edukacija bolesnika od
strane medicinskog osoblja gdje med. tehničari kao med. djelatnici koji najviše vremena provode
uz bolesnike u stacionarnim ustanovama imaju nezamjenjivu ulogu.
Liječenje boli je profesionalna uloga i izazov pozivu svakog pojedinog med. tehničara, a samo
edukacijom na svim razinama zdravstvenog sustava (primarna zdravstvena zaštita, kućna njega,
stacionarna skrb kao i palijativna skrb) može se postići zadovoljavajuće liječenje boli.
Jedna od metoda analgezije u kirurgiji je preko p ostavljenog epiduralnog katetera za kontinuirano
davanje lokalnog anestetika, bilo samog ili u kombinaciji sa opoidnim analgeticima.
Cilj rada je ustanoviti kolika je zastupljenost na Klinici za anesteziju,invazivnu terapiju i terapiju
bola ove metode,u odnosu na kontinuiranu sistemsku intravensku analgeziju putem intravenskih
ili intramuskularnih bolus doza analgetika.
Retrospektivnom metodom analizirane su anestezijski listovi i liste intezivne terapije pacijenata
operiranih u KCCG u periodu od 01.08.2005 do 31.12.2007god.
Praćen je nastanak mogućih komplikacija epiduralnih katetera, lijekova kao i stupanj analgezije
pomocu vizualne analogne skale i potreba za dodatnim analgeticima.
Analizirano je 45 bolesnika u navedenom periodu. Svi pacijenti sa epiduralnim kateterom nalazili
su se na odjelu intezivne terapije zbog potrebe za stalnim nadzorom u postoperativnom tijeku
liječenja.
Komplikacije nisu zapažene,a potreba za dodatnom analgezijom postojala je u početnom periodu
zbog subdoziranja lokalnog anestetika i analgetika kao i monoterapije samo lokalnim
anestetikom.Nije bilo kardiovaskularnih komplikacija, a kako su svi pacijenti imali urinarni kateter
problema sa retencijom urina nije bilo.
Naša iskustva su u skladu sa iskustvima drugih,vezano za odgovarajuću analgeziju u
postoperativnom toku. Manji broj komplikacija u odnosu na podatke iz literature možemo objasniti
jos uvijek nedovoljn om zastupljenosću ove vrste analgezije na našoj klinici.
Lokalna anestezija nudi niz prednosti i povoljnih učinaka, kako za bolesnika, tako i za
anesteziologa.
Pored već uhodanih načina izvođenja lokalne anestezije (SAA, infiltracijska), sve češće se izvode
tehnike perifernih blokova. Kao što ćemo vidjeti njihov broj je mali, ali se radi na tom da se on
poveća.
Broj ukupnih anestezija za obrađivano razdoblje, siječanj 2007.- listopad 2007 je 3540, od tog
185 je spinalnih, odnosno 5,2%, dok je 18 broj drugih regionalnih blokova, odnosno 0,5%.
Pad vrijednosti tlaka krvi, pri izvođenju SAA, veći za više od 20 % početne, zabilježen je kod 46
bolesnika, što je 24,8%.
Da bi se izbjegla ova komplikacija i umanjila ukoliko je nastala, bolesnicima je u 83 slučaja (44%)
dana infuzija haes-a 6%.
Efedrin ,kao snažan vazoaktivni lijek primijenjen je u 12 slučajeva, što je 6% ukupnog broja.
U 102 slučaja (55%) za postići SAA upotrebljen je samo anestetik (chirocain 0,5%), a u 83
slučaja (44%) anestetik u kombinaciji sa opioidom (fentanyl ili sufentanil).
Od 185 napravljenih SAA ,njih 6 (3,2) se smatra neuspješnim.
Najčešće izvođen periferni nervni blok u našoj ustanovi, za obrađivano razdoblje, siječanj 2007. -listopad 2007., je aksilarni blok.
U razdoblju siječanj 2007.- listopad 2007. napravljeno je17 perifernih blokova, 15 uspješnih i 2
neuspješna.
U 13 slučajeva pacijent je sediran, u 2 slučaja nije dobio ništa osim anestetika.
Anestezija se spušta na periferiju. Tendencije su jasne. U kolikoj mjeri će se to desiti i u našoj
ustanovi možda ćemo moći izvesti zaključak uspoređujući neke nove rezultate nekog novog rada
s ovim postojeći.
transplantacija matičnih stanica, zdravstvena njega, medicinska sestra, dijete
''1. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''
Šibenik, 21.-24. travnja 2008. godine
Transplantacija matičnih stanica je proces uzimanja stanica iz koštane srži za reinfuziju u
pacijenata poslije velikih doza kemoterapije i/ili radioterapije. Razlikujemo tri tipa transplantacije
matičnih stanica: autolognu, singenu i alogenu.. Transplantacija matičnih stanica u djece danas
zauzima veliki značaj kao terapijsko liječenje hematoloških bolesti leukoza i aplazija, i u liječenju
solidnih malignih tumora dječje dobi. Postupak transplantacije u djece je vrlo osjetljiv i rizičan te
zbog toga zahtjeva posebnu predtransplantacijsku, taransplantacijsku i posttranplantac ijsku
pripremu i odgovarajuću zdravstvenu skrb.
Važan dio tima zauzima medicinska sestra koja je uz dijete i roditelje od same pripreme za
transplantaciju pa sve i do nekoliko tjedan nakon nje. Vrlo važan aspekt njega je izolacija te
sterilnost uvjeta u kojima dijete boravi, kao i osoblja koje dolazi u doticaj sa djetetom. Osim
zdravstvene skrbi za dijete sestra zauzima i važnu ulogu u psihološkoj pripremi i podršci djetetu i
roditeljima za vrijeme i nakon transplantacije.
Ana Marija Šimatović, Tanja Filipčić, Ivana Žiger, Ivana Vukičević
KBC Zagreb
krvi iz pupkovine, transplantacija krvotvornih matičnih stanica
''1. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''
Šibenik, 21.-24. travnja 2008. godine
U krvi koja preostane u krvnim žilama pupkovine i posteljice nakon poroda djeteta nalaze se
krvotvorne matične stanice (KMS), koje se danas koriste kao alternativa koštanoj srži u
transplantacijskom liječenju hematoloških i onkoloških bolesti. Krv iz pupkovine prikuplja se
neinvazivnom i jednostavnom tehnikom nakon nekompliciranog poroda vaginalnim putem ili
carskim rezom, a sam postupak ne šteti niti novorođenčetu niti majci. Ukupni volumen prikupljene
krvi je u rasponu je od 30 do 200 mL i ovisi o primjenjenoj tehnici prikupljanja. Prikupljanju se
pristupa nakon poroda djeteta poslije podvezivanja i presijecanja pupkovine. Pupkovina se
pažljivo dezinficira i punktira se umbilikalna vena, nakon čega krv iz posteljice pod djelovanjem
sile teže istječe u sterilnu vrećicu s antikoagulantnom otopinom. Obradom na automatskom
staničnom separatoru se iz prikupljene krvi izdvaja frakcija leukocita unutar koje se nalaze
krvotvorne matične stanice. Koncentrat stanica krvi iz pupkovine se zamrzava u kontroliranim
uvjetima uz dodatak krioprotektivne otopine dimetil sulfoksida. Zamrznuti transplantati krvi iz
pupkovine čuvaju se u spremnicima s tekućim dušikom na –196
0
C. Laboratorijskim ispitivanjem
krvi iz pupkovine provjerava se sigurnost transplantata s obzirom na prijenos krvlju prenosivih
zaraznih bolesti, klinička učinkovitost i HLA podudarnost transplantata s primateljem.
Banke krvi iz pupkovine pohranjuju krv za potrebe nesrodne i srodne alogene te autologne
transplantacije, a do danas je učinjeno preko 10 000 transplantacija KMS iz pupkovine. Najnovije
spoznaje o plastičnosti matičnih stanica krvi iz pupkovine privukle su još veću pozornost i na
mogućnost njihove primjene u staničnoj terapiji za obnovu funkcija ne samo koštane srži, već i
drugih tkiva i organa. U Zavodu za transfuzijsku medicinu i staničnu terapiju KBC Zagreb djeluju
Banka krvi iz pupkovine Ana Rukavina u kojoj se pohranjuju transplantati za potrebe nesrodne
transplantacije kao i Banka krvi iz pupkovine za osobne potrebe.
