Jelena Slijepčević, Mirela Končar, Ivan Lončar, Mirjana Meštrović
KBC Zagreb
sepsa, incidencija, deklaracija
''8. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''
Šibenik, 23.-26. travnja 2015. godine
Svakih 3 – 4 sekudne sepsa ugasi jedan život! Vrlo je teško govoriti koliki je postotak
oboljelih i umrlih od sepse u Republici Hrvatskoj jer je politika vođenja evidencije vrlo loša, a
uz to postoji i problem krivog šifriranja sepse kod pisanja dijagnoza, no pretpostavlja se da se
radi o vrlo velikoj stopi morbiditeta i mortaliteta. Prema podacima koji dolaze iz
zapadnoeuropskih zemalja i SAD-a, sepsa po svojoj učestalosti premašuje mnoga druga
oboljenja (moždani udar, akutni infarkt miokarda, maligne bolesti pluća, dojke i prostate
zajedno) kojima se do sada posvećivalo mnogo više pažnje i o kojima javnost mnogo više
zna. Sepsa je u našoj zemlji često nedovoljno prepoznatljiv i nedovoljno razumljiv problem. U
razvijenim zemljama godišnja incidencija sepse je u porastu, između 8 – 13% u posljednjem
desetljeću. Čimbenici rizika za drastičan porast su razni; uključuju starenje populacije,
primjenu visokorizičnih intervencija u svim dobnim skupinama, primjenu raznih
imunosupresivnih lijekova koji slabe obrambeni mehanizam, razvoj velike kirurgije i
povećenog operativnog stresa na organizam, te razvoj rezistencije na razne antibiotike.
Sigurno je da su bolja dijagnostika i evidencija također doprinjele porastu incidencije sepse.
Sepsa postaje vodeći uzrok smrti bez obzira na napredak u modernoj medicini, sa stopom
smrtnosti u bolnici između 30 – 60%.
Moderna medicina nam nedvojbeno produžava život, ali ujedno povećava rizik za nastanak
sepse. HDMSARIST je potpisao Svjetsku deklaraciju o sepsi kojom je upućen apel svim
zemljama da naprave razvojni plan za podizanje svijesti o sepsi kao medicinskom i
ekonomskom teretu, te da naprave i provedu strategiju kojom će poboljšati prevenciju,
dijagnostiku i liječenje te je time započela borba protiv sepse u našoj zemlji.
Sepsa je klinički sindrom uzrokovan prodorom bakterija ili njihovih toksina u krvotok. Sumnja
na sepsu postavlja se na temelju nazočnosti vrućice ili hipotermije, tahikardije, tahipneje,
leukocitoze ili leukopenije.
Predisponirajući čimbenici za nastanak teške sepse su starija dob, imunosupresija,
imunodeficijencija, bolesnici s malignim tumorima.
Patofiziologija sepse je složena i posljedica je djelovanja bakterijskih produkata i otpuštanja
citokina. Kod septičkog bolesnika cilj je dokazati etiologiju bolesti, patogenezu, proširenost
infekcije, oštećenje organskih sustava, te odrediti težinu bolesti.
Antimikrobno liječenje od presudne je važnosti za ishod bolesti, ali i prateća suportivna
terapija i zdravstvena njega.
Sepsa je klinički sindrom od izrazitog značenja zbog svoje složenosti,učestalosti, velike
smrtnosti i brojnih izazova u liječenju.Usprkos povećanom razumijevanju složenosti
patofiziologije nastanka sepse i otkrića novog, učinkovitijeg liječenja, teška sepsa i dalje
ostaje uzrok značajnog morbiditeta i mortaliteta u populaciji. Teška sepsa se pojavljuje u oko
10% bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja,a smrtnost bolesnika sa sepsom iznosi 20-60%.
Cerebrovaskularne bolesti (CVB) uz kardiovaskularne bolesti (KVB) i maligne bolesti su
najčešća oboljenja muškaraca i žena u razvijenom svijetu. Nalaze se na trećem mjestu po
smrtnosti, a na prvom mjestu po invalidnosti. Pod pojmom CVB podrazumevaju se svi
poremećaji u kojima je dio mozga prolazno ili trajno oštećen ishemijom ili krvarenjem i kod
kojih je jedan ili više krvnih sudova mozga primarno oštećen patološkim procesom.
Cerebralne aneurizme su lokalna proširenja na zidu krvnog suda. Najčešće se proširenje
nalazi na arterijama, odnosno na račvištima arterija. Oko 85% ima lokalizaciju
superaatentorijalno, 15-20% su multiple.
Najčešće su locirane na arteriji communicans anterior (30%), na arteriji carotis interni i arteriji
cerebri mediji (20%), na vertebrobazilarnom slivu (15%).
Postoji više teorija nastanka aneurizmi od kojih najčešće spominjane su: kongenitalni
poremećaji u razvoju, arteriosklerotične promjene stijenke krvnog suda i trauma. Mogu biti
veličine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara (gigantske promjene preko 2,5 cm).
Klinički manifestne postaju najčešće u 5. i 6. dekadi života. Mogu se manifestirati znacima
kompresije na mozak (kao tumor) ili smetnjama zbog podražaja kranijalnih nerava, kao što je
spuštenost kapaka i poremećaji bulbomotorike zbog podražaja nervus oculomotoriusa,
pareza pogleda u stranu zbog podraćaja nervus abducensa, kao trigeminalna neuralgija
(rijetko), kao tikovi mimične musculature zbog podražaja nervus facijalisa i dr. Znatno češće
se manifestira kao subarahnodijalna hemoragija. Razlog kravrenja su prskanje zida
aneurizme, uzrokovano sistolnim udarom krvi od stijenku aneurizme i turbulencija krvi unutar
aneurizme. Najveći broj hemoragija iz cerebralnih aneurizmi događa se za vrijeme
hipertenzivnih kriza. Pacijent osjeti izuzetno jaku glavobolju u potiljačnom i čeonom dijelu
glave. Može doći i do kratkotrajnog gubitka svijesti. Ukoliko krv prodre u moždani parenhim i
bazalne ganglije, može se javiti i kvalitativniji poremećaj svijesti, do stanja duboke kome i
brzog letalnog ishoda. Dalja klinička slika ovisi o toku oboljenja. (2).
Cilj rada je ustanoviti utječe li rani početak rehabilitacije oboljelih od cerebralnih aneurizmi
na: pojavu komplikacija, na dužinu akutnog liječenja i nastavak liječenja u drugim
ustanovama.
MATERIJAL I METODE RADA
Ispitivanje je retrospektivno. Studija obuhvata period od 01.12.2013.godine do 01.07.2014.
godine. U istraživanje je uključeno 50 pacijenata.
U istraživanje su uključeni svi pacijenti Klinike za neurohirurgiju KCUS koji su hospitalizirani u
gore navedenom periodu.
Kriteriji na osnovu kojih su pacijenti uključeni u studiju podrazumjevaju registrovanje sljedećih
podataka: ime i prezime, datum rođenja, spol, kod svih pacijenata će biti registrovana
dijagnoza, operativni tretman, boravak u jedinici intenzivne njege, fizikalni tretman, dužina
boravka u bolnici, komplikacije i smrtni ishod.
Istraživanje je retrospektivno, kliničko-manipulativno i deskriptivno-analitičkog karaktera.
Uzorak je sačinjen od svih pacijenata koji su zadovoljili prethodno navedene kriterije za
uključivanje u istraživanje.
DIGITALNA SUBSTRAKCIJSKA ANGIOGRAFIJA (DSA)- je invazivna dijagnostička pretraga
prilikom koje se pomoću rendgenskog zračenja i kontrasnog sredstva, posebnom tehnikom
vrši snimanje krvnih žila. Prednost DSA je u tome što se uz dijagnostički tretman može se
napraviti terapijski.
Za angiografiju je potrebna preoperativna priprema koja se provodi na odjelu
Pacijenta u ležećem položaju odvozimo u salu za angiorafiju gdje mu pomažemo da skine
ostatak odjeće sa sebe i prebacimo na stol na kojem se izvodi angiografija.
Sama angiografija traje 15-30min. Kada je postupak gotov vrši se pritisak na mjesto uboda
koje traje 15min dok se ne zaustavi krvarenje. Nakon toga se mjesto uboda previja i fiksira
posebnim leukoplastom, te se na mjesto uboda stavlja vrečica s pijeskom.
Nakon zahvata pacijent miruje 24h, ne ustaje i ne savija nogu na kojoj je izveden zahvat ne bi
došlo do komplikacija i krvarenja.
Najčešće komplikacije:
1.) Krvarenje
2.) Hematom na ubodnom mjestu
3.) Povreda krvnih žila
4.) Alergijske reakcije na kontrast
5.) Pseudoaneurizma
PSEUDOANEURIZMA- je dilatacija krvne žile sa puknućem unutarnja dva ili sva tri sloja
stijenke krvne žile sa kontinuiranim protokom krvi koji je ograničen okolnim vezivnim tkivom ili
trombom.
Za razliku od aneurizme, peudoaneurizma nije ograničena sa sva tri sloja (tunica intima,
media i adventitia)
Najčešće je posljedica medicinskih zahvata na krvnim žilama.
Pseudoaneurizma se opisuje kao pulsirajuća masa sa čujnim sistoličkim šumom i fremitusom.
Klinička slika ovisi o vremenu pojave simptoma od trenutka operacije.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, a potvrđuje se ultrazvučnim pregledom (Color
Doppler metoda)
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi : hematom, AV fistula, tumor mekih čestica, neurom,
granulom oko stranog tijela ili absces.
Liječenje pesudoaneurizme:
Najčešće manje pseudoaneurizme zacjeljuju same ukoliko nema daljnje prisutnosti primarnog
uzroka.
Najčešće medicinske metode liječenja pseudoaneurizme su:
1) manualna kompresija
2) kompresija ultrazvučnom sondom
3) perkutano injiciranje trombina u pseudoaneurizmu
4) kirurška operacija
Pseudoaneurizme su rijetka, ali potencijalno opasna komplikacija DSA.
Najbolja prevencija je mirovanje i ozbiljno shvaćanje svoga stanja, te praćenje uputa
dobivenih od strane medicinskog osoblja.
Krešo N, Hećimović A, Horvat Đ, Malešević M, Hranj K, Perović V.
Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu
“in house“ reagensi, dobrovoljni davatelji krvi, automatski sustav
''8. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''
Šibenik, 23.-26. travnja 2015. godine
HZTM ove godine slavi 70 godišnjicu osnutka, duga je tradicija proizvodnje tzv. „home made“
ili „in house“ reagensa za imunohematološka testiranja. Radi se o reagensima koji se koris te
unutar HZTM. Razlog pokretanja vlastite proizvodnje je dostupnost, dostatnost i ušteda. Sve
ove činjenice ne bi bile dovoljne ukoliko se proizvodnja ne bi odvijala unutar sustava kvalitete
prema normama ISO900 i ISO13485, drugim harmoniziranim standardima, to je preduvjet za
usklađivanje s EU Direktivom 98/79/EZ.
Prikazati proizvodnju reagensa u HZTM za nove automatske sustave.
Ručno i poluautomatsko izvođenje testova zamjenjuju automatski sustavi koji minimaliziraju
ljudski faktor. Sukladno tome prilagođava se proizvodnja in house reagensa za
imunohematološko testiranje. Godišnje HZTM sakupi oko 100 000 doza krvi kojima je
potrebno odrediti ABO i RhD krvnu grupu a svim novim DDK i Rh fenotip (C,c,E,e) i Kell
status antigena. Testiranja se od ove godine provode na potpuno automatskom sustavu
BeckmanCoulter7300. Kao rezervni sustav, koristi se automatski sustav
NeoGalileo(Immucor). Za oba sustava se u HZTM pripremaju in house reagensi. Kemijskom
doradom, miješanjem staničnih linija ,optimalnom dilucijom optimiziraju se reagensi za oba
sustava.
Tijekom optimizacije in house reagensa za postavljanje na oba sustava provela se validacija
prema Odluci2002/364/EC za tehničke specifikacije. Testiranja u validaciji rađena su
paralelno s komercijalnim reagensima.Rezultati validacija pokazali su se odličnim. Točnost
interpretiranih rezultata kod ABO, RhD ,Kell antigena bili su 100% za oba sustava. Točnost
interpretiranih rezultata za Rh fenotip za PK7300BC sustav - 99.95%; četiri diskrepantna za
„C“ antigen rezultat su onečišćenja u mikrotitar pločama. Točnost interpretiranih rezultata za
Rh fenotip - Neo Galileo bila je 99.96%; dva diskrepantna rezultata za „C“ antigen rezultat su
neidentificiranja tzv. „slabih“ varijanti „C“ antigena. Doradom reagensa više nije bilo
diskrepantnih rezultata. Primjena „in house“ reagensa na automatima za testiranje krvnih
grupa DDK je pouzdana, činjenice poput dostupnosti, dostatnosti i ušteda idu u prilog
zaključku.
