Nikolina Peharec, Vesna Matuš, Zrinka Kruhonja, Nina Juraković Lončar, Željka, Hundrić Hašpl, Melita Balija, Irena Jukić

Odjel za imunohematologiju, HZTM

uzorci krvi, zahtjevnice, greške, posljedice grešaka

''2. Međunarodni kongres HDMSARIST-a''

Šibenik, 23.-26. travnja 2009. godine

Krv je lijek biološkog porijekla te nema odgovarajuću zamjenu. Uvjet za sigurnu transfuzijsku terapiju su točni
rezultati prijetransfuzijskih imunohematoloških ispitivanja. Greške u određivanju ABO, RhD krvnih grupa i
preglednih testova pretraživanja uzrokuju poslijetransfuzijske hemolitičke reakcije posljedica kojih može biti
smrt primatelja. Treba naglasiti da transfuzijsko liječenje počinje pravilnim uzimanjem uzoraka krvi i
popunjavanjem podataka na uzorku i zahtjevu za prijetransfuzijsko ispitivanje.
Određivanje učestalosti grešaka tijekom uzimanja uzoraka krvi i popunjavanja podataka na uzorku i
zahtijevnici za prijetransfuzijsko ispitivanje.
Uzorci krvi 8930 ispitanika zaprimljeni u HZTM tijekom 2008. godine zbog prijetransfuzijskog
imunohematološkog ispitivanja (određivanje ABO, RhD krvne grupe i pregled nih testova pretraživanja).
Od 8930 zaprimljenih uzoraka, 157 (1,8%) ih je bilo nesukladno (neodgovarajuće) za imunohematološko
ispitivanje. Od ukupnog broja grešaka njih 60 (38% ili 6,7‰) mogu uzrokovati smrt primatelja i to zbog:
nedostatka imena i prezimena na uzorku 20 (13%); krivog imena i prezime na uzorku 10 (6%);
nepodudarnosti imena i prezimena na uzorku i zahtjevnici 30 (19%); nečitkog ili ispravljanog imena i
prezimena na uzorku i/ili zahtjevnici 10 (6%). Posljedica preostalih 97 (62% ili 10,8‰) grešaka može
uzrokovati odgodu transfuzijskog liječenja zbog: hemolitičnih uzoraka 50 (32%); neodgovarajuće pohrane
uzoraka tijekom više od 24 sata 10 (6%); nepotpuno ispunjenih zahtjevnica 12 (8%).
Učestalost grešaka tijekom uzimanja uzoraka krvi i popunjavanja podataka na uzorku i zahtijevnici za
prijetransfuzijsko ispitivanja (moguća smrt približno 7 od 1000 ispitanika) je zabrinjavajuća. Pred ovim
podacima trebamo zastati i naglasiti da se najteže posljedice krivih transfuzija krvnih pripravaka događaju
zbog ljudskih pogrešaka, koje su najčešće administrativne. Zbog toga je potrebna maksimalna preciznost
prilikom uzimanja uzorka, pisanja zahtjevnice, te pažljiva kontrola tijekom njihovog zaprimanja. Važno je
pogreške identificirati te ih zajedničkom suradnjom zdravstvenih djelatnika svesti na minimum što će spriječiti
da nečija baka, roditelj ili prijatelj umre kao dio postotaka naših grešaka.

preuzmi dokument